《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》发布，更新要点一览！
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《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》共包括19个章节，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等。相较于2017年版指南在多方面进行了修订和更新，本文汇总了11项重点更新内容供大家参考。
我国2型糖尿病糖尿病患病率上升至11.2%，知晓率、治疗率、控制率有所改善
根据最新的流调数据，依WHO诊断标准，我国2型糖尿病患病率上升至11.2%。
在糖尿病流行特点方面，我国以2型糖尿病为主（糖尿病人群中T2DM占90%以上），1型糖尿病和其他类型糖尿病少见，男性高于女性（2015-2017年全国调查结果为12.1% 和10.3%），各民族的糖尿病患病率存在较大差异。经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区。糖尿病知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）虽然有所改善，但仍处于低水平。
首次将“糖化血红蛋白”纳入到糖尿病诊断标准
2020版指南将“糖化血红蛋白”首次正式纳入到糖尿病诊断标准中：在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）。最新诊断标准见下表。
2型糖尿病的诊断标准
新增设定个体化HbA1c控制目标的“主要影响因素”
2020版指南指出：HbA1c控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5%，甚至尽量接近正常）。
年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。（B）
图1 成人2型糖尿病患者个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素
更新“高血糖的药物治疗要点”
在高血糖药物治疗推荐方面，2020版指南内容有了较大调整：
➤生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。（A）
➤一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗。（A）
➤合并ASCVD或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
➤合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A）
更新“糖尿病诊疗路径”
2020版指南对“2型糖尿病诊疗路径”进行了更新，其中，生活方式干预和二甲双胍一线治疗地位并未改变，但在二线治疗药物推荐方面有了较大调整：对于“合并ASCVD或有高危因素、心力衰竭、CKD的患者”二联药物建议选择SGLT-2i或GLP-1RA，与国外指南保持一致。
注：a，高危因素指年龄≥55岁伴以下至少一项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b，通常选用基础胰岛素；c，加用具有ASCVD、心衰或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；d，有心衰者不用TZD
图2 2型糖尿病诊疗路径
新添章节“2型糖尿病患者的体重管理”
超重和肥胖是2型糖尿病（T2DM）发病的重要危险因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖进一步增加T2DM患者的心血管疾病发生风险。体重管理不仅是T2DM治疗的重要环节，还有助于延缓糖尿病前期向T2DM 的进展。
为此2020版指南新添“2型糖尿病患者的体重管理”章节，并给出建议：
➤超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%-10%。（A）
➤超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A）
➤肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B）
“血糖监测章节”将TIR纳入血糖控制目标
2020版指南建议：葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B）推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
新指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）或称葡萄糖达标时间百分比，是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由CGM 数据或SMBG数据（至少每日7次血糖监测）计算。多项观察性研究显示，TIR与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标志物及妊娠结局显著相关。此外，一项大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关。
新增“低血糖分级”定义
2020版指南新增“低血糖分级”：
➤I级低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；
➤II级低血糖：血糖＜3.0mmol/L；
➤III级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
除此之外，对于低血糖的管理，新版指南建议：
➤有低血糖风险的患者每次就诊时应询问有无低血糖症状。（C）
➤使用有低血糖风险的降糖药治疗的患者应评估、筛查无症状性低血糖。（C）
➤糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20g葡萄糖并于15min后检测血糖。（B）
➤胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或1次3级低血糖或无诱因的2级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血糖风险。（A）
更新CKD进展风险及就诊频率
2020版指南补充了有关CKD进展风险及就诊频率的建议。
糖尿病肾病诊断确定后，应根据eGFR进一步判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率（表2）。例如，糖尿病患者eGFR为70ml/min/1.73 m2、UACR为80mg/g，则为糖尿病肾病G2A2，CKD进展风险为中风险，应每年复查1次。
表2 CKD进展风险及就诊频率
指出电子烟同样具有健康危害，强调戒烟的重要性
吸烟不仅是导致癌症、呼吸系统和心脑血管系统疾病的重要危险因素，也与糖尿病及其并发症的发生发展密切相关。吸烟还会增加糖尿病各种并发症的发生风险，尤其是大血管病变。近年来，电子烟获得了公众的关注和欢迎，但电子烟可能引起肺损伤、血管内皮功能障碍及氧化应激等，同样带来健康风险。
因此，新版指南建议所有的糖尿病患者不要吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露。（A）；对于吸烟和使用电子烟的糖尿病患者，应将戒烟咨询及其他形式的治疗纳入常规的糖尿病诊疗和护理之中。（A）
为“心血管疾病及危险因素管理”单独设立章节
糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。因此，新版指南将“心血管疾病及危险因素管理”相关内容独立设立章节，强调对危险因素筛查、控制的重要性。
降压治疗
1.糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为＜130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（B）
2.老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。（B）
3.糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。（B）
4.糖尿病患者的血压水平＞120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）
5.糖尿病患者的血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。（A）
6.五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。（A）
调脂治疗
1.将降低LDL-C作为首要目标，依据患者ASCVD危险高低，将LDL-C降至目标值。（A）
2.临床首选他汀类调脂药物。（A）
3.起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，可联合其他调脂药物。（B）
4.ASCVD高危、极高危患者现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C较基线降低50%作为替代目标。（B）
5.如果空腹TG＞5.7mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。（C）
6.每年行血脂监测，药物治疗期间需定期监测血脂变化。（C）
抗血小板治疗
1.糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。（A）
2.对阿司匹林过敏的患者，需应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。（B）
3.阿司匹林（75~150mg/d）作为一级预防用于糖尿病合并ASCVD高危患者的适应证为年龄≥50岁而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），无出血高风险。（C）
参考资料：中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）:315-409.
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